Jeśli ubezpieczyciel odmówi wypłaty odszkodowania, nie oznacza to końca sprawy. Warto dokładnie przeanalizować sytuację i podjąć kroki, które mogą pomóc w uzyskaniu należnych świadczeń. Oto szczegółowy plan działania:

1. Analiza decyzji odmownej

Najpierw należy dokładnie zapoznać się z decyzją ubezpieczyciela. Każda odmowa powinna zawierać uzasadnienie, w którym podano:

• przyczynę odmowy, czyli konkretne zapisy umowy lub ogólnych warunków ubezpieczenia (OWU), na które powołuje się ubezpieczyciel,

• podstawę prawną, w tym ewentualne przepisy kodeksu cywilnego lub inne regulacje,

• dokumenty lub ekspertyzy, które posłużyły do wydania decyzji.

Jeżeli uzasadnienie jest niejasne lub nie zawiera wystarczających informacji, można zwrócić się do ubezpieczyciela o doprecyzowanie argumentów odmowy.

2. Sprawdzenie warunków umowy i OWU

Następnym krokiem jest dokładna analiza umowy ubezpieczeniowej oraz ogólnych warunków ubezpieczenia. Należy sprawdzić:

• czy dane zdarzenie jest objęte ochroną ubezpieczeniową,

• czy ubezpieczyciel powołał się na wyłączenie odpowiedzialności i czy ma ono rzeczywiście zastosowanie,

• czy zostały spełnione wszystkie wymagane obowiązki, takie jak terminowe zgłoszenie szkody, udokumentowanie zdarzenia, współpraca z ubezpieczycielem.

Często zdarza się, że ubezpieczyciele interpretują zapisy OWU na swoją korzyść, dlatego warto porównać odmowę z rzeczywistymi warunkami umowy.

3. Złożenie odwołania do ubezpieczyciela

Jeżeli po analizie dokumentów uznamy, że decyzja jest niesłuszna, należy złożyć odwołanie (reklamację) do ubezpieczyciela.

Elementy, które powinno zawierać odwołanie:

• dane osobowe oraz numer polisy,

• opis szkody, w tym datę i okoliczności zdarzenia,

• argumentację wykazującą, dlaczego decyzja ubezpieczyciela jest błędna, wraz z odniesieniem do umowy, OWU i przepisów prawa,

• żądanie ponownej analizy szkody i zmiany decyzji,

• załączniki, takie jak zdjęcia, ekspertyzy, faktury, raporty policyjne, opinie rzeczoznawców.

Ubezpieczyciel ma 30 dni na rozpatrzenie reklamacji. W szczególnie skomplikowanych przypadkach termin może zostać wydłużony do 60 dni, ale ubezpieczyciel musi o tym poinformować. Jeśli nie odpowie w terminie, reklamację uznaje się za zasadną.

4. Skarga do Rzecznika Finansowego

Jeśli odwołanie zostanie odrzucone, można zwrócić się o pomoc do Rzecznika Finansowego. Jest to instytucja zajmująca się ochroną praw klientów instytucji finansowych, w tym ubezpieczycieli.

Jak złożyć skargę?

• Wysłać wniosek do Rzecznika Finansowego – wzory dostępne są na stronie internetowej tej instytucji.

• Dołączyć dokumentację, w tym polisę, decyzję ubezpieczyciela, treść odwołania oraz wszelkie dodatkowe dowody.

• Postępowanie interwencyjne jest bezpłatne, natomiast mediacja kosztuje 50 zł.

Rzecznik może wezwać ubezpieczyciela do zmiany decyzji, pomóc w negocjacjach, a także wydać opinię ekspercką, która może być kluczowa w postępowaniu sądowym.

5. Skarga do Komisji Nadzoru Finansowego (KNF)

Jeżeli podejrzewamy, że ubezpieczyciel narusza przepisy prawa, można złożyć skargę do Komisji Nadzoru Finansowego. KNF nie rozstrzyga indywidualnych spraw, ale może przeprowadzić kontrolę i nałożyć karę finansową na firmę ubezpieczeniową.

Przykłady naruszeń, które warto zgłosić do KNF:

• nieuzasadnione przeciąganie wypłaty odszkodowania,

• niejasne lub wprowadzające w błąd zapisy w dokumentach ubezpieczeniowych,

• brak odpowiedzi na reklamacje klientów.

6. Postępowanie sądowe przeciwko ubezpieczycielowi

Jeśli wyczerpaliśmy wszystkie inne możliwości, możemy skierować sprawę do sądu cywilnego.

Kiedy warto podjąć decyzję o pozwie?

• gdy szkoda jest znaczna i dobrze udokumentowana,

• gdy istnieją mocne dowody, np. opinie biegłych, dokumentacja medyczna, raporty rzeczoznawców,

• gdy interwencja Rzecznika Finansowego lub KNF nie przyniosła rezultatów.

Jakie kroki podjąć przed złożeniem pozwu?

• Wysłać do ubezpieczyciela ostateczne wezwanie do zapłaty.

• Sporządzić pozew i złożyć go w sądzie właściwym dla miejsca zamieszkania lub siedziby ubezpieczyciela.

• W miarę potrzeby zlecić niezależną ekspertyzę biegłego, która może być kluczowym dowodem w sprawie.

Koszty postępowania:

• Opłata sądowa wynosi 5% wartości przedmiotu sporu.

• Dodatkowe koszty mogą obejmować wynagrodzenie biegłych i koszty zastępstwa procesowego.

• W razie wygranej można ubiegać się o zwrot kosztów sądowych.

Alternatywnie, można spróbować rozwiązać spór polubownie poprzez Sąd Polubowny przy KNF, co jest szybsze i tańsze niż tradycyjne postępowanie sądowe.

PODSUMOWANIE:

1. Dokładnie przeanalizować decyzję ubezpieczyciela i jej uzasadnienie.

2. Sprawdzić zapisy umowy i ogólnych warunków ubezpieczenia.

3. Złożyć odwołanie do ubezpieczyciela, jeśli decyzja wydaje się niesłuszna.

4. Skorzystać z pomocy Rzecznika Finansowego, jeśli odwołanie zostanie odrzucone.

5. W razie potrzeby złożyć skargę do KNF, jeśli ubezpieczyciel działa nieuczciwie.

6. Jeśli inne sposoby zawiodą, rozważyć wniesienie pozwu do sądu.