Ubezpieczenie daje poczucie bezpieczeństwa, jednak nie każda szkoda kwalifikuje się do wypłaty odszkodowania. Firmy ubezpieczeniowe działają na podstawie Ogólnych Warunków Ubezpieczenia (OWU), w których określone są sytuacje, w których mogą odmówić wypłaty. Warto znać te przypadki, aby uniknąć nieprzyjemnych niespodzianek.

1. Wyłączenia odpowiedzialności w OWU (Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia)

Każda polisa zawiera ogólne warunki ubezpieczenia, czyli dokument określający, w jakich przypadkach ubezpieczyciel wypłaci odszkodowanie, a w jakich odmówi. Wśród standardowych wyłączeń można wymienić:

• Działanie umyślne lub rażące niedbalstwo
  Jeśli szkoda została wyrządzona celowo (np. ubezpieczony podpalił własny dom, aby uzyskać odszkodowanie) lub powstała wskutek rażącego niedbalstwa (np. zostawienie otwartego samochodu z kluczykami w środku), ubezpieczyciel ma prawo odmówić wypłaty.

• Szkody powstałe w wyniku działań wojennych, zamieszek, ataków terrorystycznych
  Jeśli do szkody doszło w wyniku wojny, strajków, rewolucji lub aktu terrorystycznego, ubezpieczyciel może odmówić wypłaty odszkodowania, chyba że polisa obejmowała takie ryzyko.

• Działania sił natury (jeśli nie były objęte polisą)
  Katastrofy naturalne, takie jak powodzie, trzęsienia ziemi czy huragany, mogą być objęte polisą tylko wtedy, gdy zostały wyraźnie do niej włączone. Jeśli nie – ubezpieczyciel odmówi wypłaty.

• Użytkowanie pojazdu lub mienia niezgodnie z przeznaczeniem
  Jeśli np. pojazd był wykorzystywany do wyścigów, a polisa nie obejmowała takiego ryzyka, ubezpieczyciel może odmówić wypłaty.

2. Brak opłaconej składki

Aby polisa była ważna, konieczne jest terminowe opłacenie składek. W przypadku opóźnień ubezpieczyciel może:

• wezwać do zapłaty i określić termin, po którym polisa zostanie zawieszona,

• jeśli termin minie, odmówić wypłaty świadczenia.

Niektóre polisy przewidują karencję, czyli okres, po którym ochrona zaczyna obowiązywać (np. w ubezpieczeniach zdrowotnych). Jeśli szkoda wydarzy się w okresie karencji, ubezpieczyciel również może odmówić wypłaty.

3. Podanie nieprawdziwych lub niepełnych informacji

Przy zawieraniu umowy ubezpieczenia klient ma obowiązek podać prawdziwe informacje dotyczące:

• wartości ubezpieczonego mienia,

• swojego stanu zdrowia (np. w ubezpieczeniach na życie),

• historii szkód (np. w ubezpieczeniu OC lub AC).

Jeśli okaże się, że ubezpieczony podał nieprawdziwe dane lub zataił istotne informacje, np.

• nie zgłosił, że mieszkanie było już wcześniej zalane,

• zataił przewlekłą chorobę przy wykupie polisy na życie,

• zaniżył wartość ubezpieczonego mienia –
  to ubezpieczyciel może odmówić wypłaty odszkodowania lub znacznie je zmniejszyć.

4. Niedochowanie obowiązków po szkodzie

Ubezpieczony ma obowiązek postępować zgodnie z zapisami umowy w przypadku szkody. Najczęstsze zaniedbania, które mogą skutkować odmową wypłaty:

• Nieterminowe zgłoszenie szkody
  W większości umów ubezpieczeniowych określony jest termin, w jakim szkoda powinna być zgłoszona (np. w ciągu 7 dni od jej wystąpienia). Jeśli ubezpieczony przekroczy ten termin, ubezpieczyciel może odmówić wypłaty.

• Niepodjęcie działań w celu ograniczenia szkody
  Po wystąpieniu zdarzenia (np. zalania mieszkania) ubezpieczony ma obowiązek podjąć działania, które zmniejszą straty (np. zakręcić zawór wody). Jeśli tego nie zrobi, ubezpieczyciel może uznać, że przyczynił się do zwiększenia szkody i odmówić wypłaty części lub całości odszkodowania.

• Brak wymaganych dokumentów
  Do uzyskania odszkodowania często wymagane są dokumenty potwierdzające zdarzenie (np. notatka policyjna po kolizji, rachunki za sprzęt w przypadku kradzieży). Jeśli ubezpieczony nie dostarczy odpowiednich dokumentów, może nie otrzymać świadczenia.

5. Brak związku przyczynowego między zdarzeniem a szkodą

Ubezpieczyciel może odmówić wypłaty odszkodowania, jeśli udowodni, że szkoda nie wynikała z objętego ochroną zdarzenia. Przykłady:

• Pożar domu wyniknął z nielegalnej instalacji elektrycznej, a polisa nie obejmowała szkód wynikających z niezgodnych z przepisami przeróbek.

• Zgłoszona awaria silnika w samochodzie nie wynikała z kolizji, lecz z braku konserwacji pojazdu.

6. Szkoda powstała w wyniku przestępstwa

Jeśli szkoda powstała na skutek działań przestępczych ubezpieczonego, ubezpieczyciel odmówi wypłaty. Przykłady:

• Celowe spowodowanie wypadku w celu wyłudzenia odszkodowania.

• Kradzież z włamaniem, ale bez zabezpieczeń – jeśli w polisie był obowiązek posiadania zabezpieczeń (np. drzwi antywłamaniowych), a ich brak umożliwił włamanie, ubezpieczyciel może odmówić wypłaty.

• Prowadzenie pojazdu pod wpływem alkoholu lub narkotyków – w razie wypadku, ubezpieczyciel może odmówić wypłaty odszkodowania zarówno z polisy AC, jak i odszkodowania dla poszkodowanego w ramach OC sprawcy.